Op stage wil je leren, en leren doe je door te doen. Toch zijn er handelingen waarbij je als student niet zomaar je hand kunt opsteken. Injecteren, katheteriseren, een infuus inbrengen, het zijn voorbehouden handelingen, en daarvoor gelden in de Wet BIG strakke regels. Wat mag je als student wel, onder welke voorwaarden, en wanneer zeg je beter nee? Dit stuk is ook bedoeld voor praktijkbegeleiders die studenten op de afdeling hebben.
Wat een voorbehouden handeling is
Voorbehouden handelingen zijn medische handelingen die zoveel risico voor de patiënt meebrengen dat de wet bepaalt wie ze mag uitvoeren. De lijst staat in artikel 36 van de Wet BIG. Daar staan onder meer heelkundige handelingen, catheterisaties, injecties, puncties, endoscopieën, defibrillatie en het voorschrijven van UR-geneesmiddelen. Per handeling noemt de wet welke beroepen er zelfstandig bevoegd voor zijn, bijvoorbeeld de arts, de verloskundige of de physician assistant, elk binnen het eigen deskundigheidsgebied.
De Rijksoverheid maakt een handig onderscheid met risicovolle handelingen. Een infuus inbrengen is voorbehouden, een infuuszak verwisselen is wel risicovol maar niet voorbehouden. Voor die tweede groep gelden de regels hieronder niet op dezelfde manier, al vraagt ook dat werk bekwaamheid. Een overzicht van alle handelingen vind je in ons artikel over voorbehouden handelingen in de zorg.
Als student ben je nooit zelfstandig bevoegd
De Wet BIG geeft zelfstandige bevoegdheden alleen aan BIG-geregistreerde zorgverleners, schrijft het BIG-register. Een student staat nog niet in dat register. Dat betekent dat je een voorbehouden handeling alleen mag uitvoeren in opdracht van iemand die wel zelfstandig bevoegd is. Artikel 35 van de wet noemt daarvoor drie voorwaarden, die allemaal tegelijk moeten gelden.
- Er is een opdracht van een persoon die zijn bevoegdheid ontleent aan artikel 36 van de wet (of aan een regeling op grond van artikel 36a of 37).
- Je mag redelijkerwijs aannemen dat je de bekwaamheid hebt om de opdracht goed uit te voeren.
- Als de opdrachtgever aanwijzingen heeft gegeven, houd je je daaraan.
Die tweede voorwaarde is de kern van je stage. Bekwaam ben je volgens de Rijksoverheid als je kennis hebt van de handeling, de techniek, het doel, de anatomie, de risico’s, de voor- en nazorg en mogelijke complicaties, en als je de handeling en wat erbij hoort goed uitvoert. Een handeling die je in het skillslab hebt geoefend maar nog nooit bij een echte patiënt hebt gedaan, valt daar niet automatisch onder. Bekwaamheid bouw je op, en het is geen schande om te zeggen dat je nog niet zover bent. Hoe je daar zelf naar kijkt, lees je in wat bekwaamheid in de zorg betekent.
Wat de wet van je opdrachtgever vraagt
De verantwoordelijkheid ligt niet alleen bij jou. Artikel 38 van de Wet BIG verbiedt een zelfstandig bevoegde om een opdracht te geven tot een voorbehouden handeling, tenzij er waar nodig aanwijzingen worden gegeven, toezicht en de mogelijkheid tot tussenkomst voldoende geregeld zijn, en de opdrachtgever redelijkerwijs mag aannemen dat de ontvanger bekwaam is. Het BIG-register vertaalt toezicht en tussenkomst concreet. De opdrachtgever moet in de buurt zijn en kunnen ingrijpen als er iets niet goed gaat. Ook moet de opdrachtgever de bekwaamheid van de opdrachtnemer controleren.
Voor een student is dat toezicht bijna altijd nodig, en dat is ook logisch. Een opdracht per telefoon of video kan volgens de Rijksoverheid in sommige situaties, maar het hangt van de handeling af of er zo genoeg toezicht is. Bij handelingen waarbij ingrijpen ter plaatse nodig kan zijn, is dat niet aan te raden.
De verpleegkundige op de afdeling en de opdracht
In de praktijk is het vaak een verpleegkundige die naast je staat. Dat roept een vraag op die op veel afdelingen anders wordt beantwoord. De Rijksoverheid legt uit dat verpleegkundigen voor sommige voorbehouden handelingen functioneel zelfstandig zijn. Ze mogen die handelingen uitvoeren in opdracht van een zelfstandig bevoegde, zonder dat toezicht en tussenkomst geregeld hoeven te zijn. Maar een verpleegkundige mag op grond van die functionele zelfstandigheid zelf geen opdracht geven aan een andere zorgverlener, ook niet als die bekwaam is.
Voor jou als student betekent dat dat de opdracht uiteindelijk terug moet te voeren zijn op een zelfstandig bevoegde, meestal de arts. Hoe dat op jouw stageplek is vastgelegd, staat in de protocollen van de instelling. Instellingen werken volgens de Rijksoverheid vaak met richtlijnen waarin staat wie waarvoor verantwoordelijk is. Vraag aan het begin van je stage gewoon naar dat protocol. Het is een vraag die praktijkbegeleiders graag horen, want het laat zien dat je weet waar de grenzen liggen.
Wat je in de praktijk wel en niet doet
Op basis van de wettekst en de uitleg van de overheid kun je een paar vuistregels hanteren.
- Voer een voorbehouden handeling alleen uit met een duidelijke opdracht, en weet van wie die opdracht komt.
- Doe het alleen als je de handeling beheerst en de risico’s kent. Twijfel je, zeg het dan voordat je begint.
- Zorg dat er iemand bij is of direct kan ingrijpen zolang je de handeling nog leert.
- Volg de aanwijzingen en het protocol, ook als je op school een andere werkwijze hebt geleerd. Bespreek het verschil achteraf.
- Leg vast wat je hebt gedaan zoals de afdeling dat vraagt.
Een uitzondering is de acute noodsituatie. Als zorg niet kan worden uitgesteld, zoals bij een hartstilstand, mag iedereen naar beste weten en kunnen handelen, ook wie niet zelfstandig bevoegd is, zolang er geen betere hulp is. De Rijksoverheid noemt defibrilleren als voorbeeld. Dat is iets anders dan de drukte van een volle dienst. Een tekort aan handen is geen noodsituatie in de zin van de wet.
Waarom die strengheid je ook beschermt
Het kan voelen alsof de regels je remmen terwijl je juist wilt laten zien wat je kunt. Wij zien het andersom. Wie een voorbehouden handeling uitvoert zonder geldige opdracht of zonder bekwaam te zijn, overtreedt artikel 35, en artikel 97 van de Wet BIG maakt dat strafbaar. De voorwaarden zijn er dus niet alleen voor de patiënt, ze geven jou ook een duidelijk kader om op terug te vallen. Wil je verder lezen over hoe bevoegdheid en bekwaamheid samenhangen, dan helpt ons stuk over bevoegd en bekwaam.